歡樂血拼大隊

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熱情款待

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診斷疾病的過程其實相當複雜，既像偵探辦案一般需要大膽假設，也需要像法官判案一樣小心求證。這些過程中，證據是重要的判定參考，但是證據不是萬能，證據不會說話，證據也需要依賴智慧與經驗的判讀。
醫學影像檢查是診斷疾病的一種工具，其結果是診斷病情的參考證據之一，但影像不能代表所有的證據，因為在與臨床表現詳細比對之後，通常只是作為病情懷疑假設的部分佐證而已，可惜的是，其價值有時候卻被高估。
有位病人車禍過後 ?3星期手腕仍有瘀青，另一位車禍病人過了 ?2星期仍一跛一跛地，兩位都來門診求診。經過病史詢問與理學檢查，初判都只是軟組織的受傷，但病人要求 ?X光檢查，醫師也同意了，結果 ?X光影像不意外的並沒有發現骨折，所以若從結果來論斷是否 ?X光檢查是不必要的呢？非也，因為有些隱微的骨折是 ?X光看不出來，但有無骨折對治療選擇與恢復過程預測影響太大，因此以影像來排除骨折的可能，是合乎臨床指引及專業倫理的。 ?自助旅遊飯店
但影像建議不能照單全收，有位病人是已經退役的排球選手，因為右肩偶而疼痛而被診所轉診到醫學中心，目的明白寫著希望安排核磁共振，此時醫學中心應該立刻配合安排嗎？沒有確切的答案，決策與否應該要看病情需要。
需要安排磁振造影的適應症，包括疼痛會影響了生活的功能及品質，肩膀已經無法抬高，高度懷疑旋轉袖肌腱斷裂或關節唇軟骨破裂，因此必須依賴影像檢查來判定傷害的範圍與嚴重性，以作為決定是否應該手術的依據。
然而，如果排球選手病人大部分時間不痛，肩膀可以輕易舉得很高，關節活動度完全正常，從臨床表現來判斷是沒有手術必要性的或病人堅決不考慮接受手術建議，則基於核磁共振是昂貴檢查，在健保適應條件較嚴與健保資源需要珍惜的前提下，不安排該項檢查應該是比較合理的選擇。 ?
事實上所有的影像檢查，無論是超音波、 ?X光、電腦斷層、核磁共振、骨密測定、同性素掃描或正子攝影等，依其成像原理，在成像的準確度上都有潛在的盲點與誤差，而非無所不能的證據。
例如產前超音波，即使有彩色都卜勒、 ?2D、 ?3D、 ?4D甚至 ?5D的影像推陳出新，但如果胎兒姿勢不佳、母體肚皮太厚、羊水不足、胎兒的肢體仍然太小，或檢查的時程不符合正常胎兒發育階段，就會出現讓醫病兩者都意外的不預期畸形，但這原本就是在影像的能耐限制範圍，不盡然可以判定是醫師誤診。
也有膝蓋受傷的案例，在核磁影像看不出半月軟骨破裂，到了關節鏡手術才發現受傷。也有相反的，影像判定斷掉的前十字韌帶其實在手術中才發現並沒有斷。而做正子攝影是否可以發現所有的癌症？是否也有偽陽性與偽陰性？ ?
影像是參考，判斷靠智慧，醫師的專業經驗才是最珍貴的利器。醫學中心醫師是擔任醫療系統的最後防線，因此想在此建議病人在被詢問病情時，應該依身體的症狀做事實陳述，而不是以本位主義來回答「我想照 ?X光」或「某醫師轉診我來安排某項影像檢查」。如果病人能夠認知醫學影像其實有所能也有所不能，讓醫師而非病人自行判斷需不需要某些影像檢查，才能夠讓醫師充分發揮專業智慧，並依照臨床指引做出最正確的診斷及建議最適當的治療。
（作者林啟禎為國立成功大學特聘教授暨成大醫學中心骨科部醫師）

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